Вторник, 24.10.2017, 08:32
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"Приветствую Вас Гость | RSS

Тамбуканская грязь

357700,  г.Кисловодск, пр. Ленина,12/14,(переулок Бородинский, 5)

Каталог статей

Главная » Статьи » Краткий справочник заболеваний

Стенокардия - диагностика, дифференциальная диагностика, ЭКГ...

Не для самолечения. Проконсультируйтесь с врачом.

 

СТЕНОКАРДИЯ

Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуется болью давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения. Нередко больной, рассказывая о приступе и описывая боль, прижимает к грудине ладонь или кулак. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, обе стороны груди, продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема нитроглицерина. Типично поведение больного, который во время приступа прекращает движение (работу) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но "запаздывание" боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коронарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стараются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, очевидно, снижением в положении стоя притока крови к правому желудочку и уменьшением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув "пика", быстро снижается. Вне приступа пациент нередко считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраняются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нитроглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20 - 30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его при­ема, ставит под сомнение диагноз стенокардии. Помимо физического напряжения, связанного с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован обильным приемом пищи, холодным воз­духом (особенно ветром зимой), гипертоническим кризом, курением, психоэмоциональным напряжением, половым актом - все эти моменты реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.

У части больных стенокардия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, скользящие грыжи пищевода. Приступ вызывается при этом коронарным спазмом, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного склероза.

Во время приступа стенокардии часто отмечается бледность кожных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пуль­са, снижение или повышение АД. Все эти симптомы носят преходящий характер и не являются обязательными так же, как и "страх смерти", который сопровождает обычно только первые приступы стенокардии.

Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда большой жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основным доказательством ангинального происхождения этих ощущений следует считать четкую связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии помогают поставить диагноз в тех редких случаях, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезапно возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.

Диагностика. Для диагностики стенокардии необходим тщательный анализ анамнеза больного, прежде всего - в плане детальной характеристики болевого синдрома. Используются данные осмотра; ЭКГ, снятой в состоянии покоя, суточного

мониторирования; результаты нагрузочных (ВЭМ и ЧПЭС), а у части больных - медикаментозных проб; селективной ангиографии и изотопного исследования миокарда.

ЭКГ исследование играет важную роль в диагностике стенокардии, однако у 60-80% больных вне приступа ЭКГ остается нормальной. Поэтому приобретает большое значение анализ ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, в условиях дозированной физической нагрузки, а также суточное мониторирование.

Правильная оценка данных ЭКГ требует обязательного сопоставления изменений ЭКГ и клинических проявлений заболевания. Известно, что тщательно собранный анамнез позволяет не только поставить диагноз стенокардии, но и определить степень коронарной недостаточности (функциональный класс).

Для верификации диагноза стенокардии и определения функционального класса ИБС, без чего невозможно решить вопрос о трудоспособности и трудоустройстве больного, большое значение приобрели пробы с дозированной физической нагрузкой и фармакологические пробы. Наибольшее применение получила велоэргометрия (ВЭМ). ВЭМ проводится чаще всего в форме непрерывно нарастающей нагрузки с экспозицией на каждой ступени в течение трех минут и достижением субмаксимальной нагрузки через 12-14 минут. Субмаксимальная нагрузка определяется по субмаксимальной частоте пульса (ВОЗ, 1971) и составляет для людей 20-29 лет - 170 уд/мин, 30-39 лет - 160 уд/мин, 40-49 лет - 150 уд/мин, 50-59 лет - 140 уд/мин, 60 лет и старше - 130 уд/мин. Продолжается проба либо до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо до появления клинических или ЭКГ признаков интолерантности, указывающих на достижение пациентом предела нагрузок. Объем выполненной работы выражается в ваттах или ктм/мин.

Безусловными признаками интолерантности коронарного кровотока во время нагрузочных проб считаются:

1. Смещение сегмента ST параллельно изоэлектрической линии на 1 мм и более.

2. Смещение сегмента ST косонисходящее, при котором наиболее низко расположенная его точка (точка i-ишемии) расположена на 1 мм и ниже от изолинии и не менее чем на 0,08 с отстоит от точки сопряжения (точка j) восходящего колена зубца S и начала сегмен­та ST.

3. Смещение сегмента ST медленно косовосходящее, при котором j-i>0,08 с, a i точка расположена ниже изолинии на 1 мм и более.

Другие изменения ЭКГ - инверсия и реверсия зубца Т, сниже­ние R, углубление Q, замедление проводимости, появление экстрасистол, а также повышение и снижение АД не относятся к полностью достоверным. Однако значение их возрастает, когда они возникают в комбинации или сочетаются с приступом стенокардии, возникшем при проведении нагрузочной пробы.

Нормализация сегмента ST должна происходить тотчас после окончания нагрузки, но иногда она задерживается на 8 - 10 минут. В редких случаях снижение сегмента ST носит "отсроченный" характер и возникает через 20 - 30 и более минут после окончания ВЭМ, поэтому рекомендуется в течение первых 1-2 часов после ВЭМ наблюдать за ЭКГ в динамике.

Противопоказания к проведению ВЭМ: острый инфаркт миокарда (менее 4 недель от приступа), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения или дыхательная недостаточность II-III степени, значительный кла­панный стеноз устья аорты, а также значительная артериальная гипертензия, нарушения ритма, тахикардия неясного генеза, блокады предсердножелудочкового соединения, тяжелая перемежающаяся хро­мота.

Проба требует обязательного присутствия врача и полной готовности для оказания неотложной помощи (включая дефибрилляцию), т. к. не исключается возможность возникновения тяжелых нарушений ритма и приступов стенокардии. Наиболее доказательными результаты пробы считаются в том случае, когда появившиеся у больного ангинальные боли сочетаются с изменениями ЭКГ.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, которые наблюдаются при ВЭМ. Пробы с физической нагрузкой позволяют косвенно определить уровень потребления кис­лорода, который достигается при выполнении определенной работы, так как между потреблением кислорода, частотой сердечных сокра­щений, достигнутой при нагрузке, и величиной сердечного выброса существует тесная корреляционная связь. Для установления функционального класса больных ИБС используют определение двойного произведения (ДП).

ДП = ЧСС • АД (сист) : 100

В таблице 4 приводится характеристика функциональных клас­сов больных ИБС по клиническим признакам, основным показате­лям ВЭМ и ДП.

 

Характеристика функциональных классов больных с ИБС

Функ. класс

Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения

Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин

Двойное произведение

I

Чрезмерная

750  и больше

>280

II

Высокая

450 - 600

220 - 280

III

Обычная или умеренная

300 - 150

150 – 220

IV

Минимальная

150 и проба противопоказана

90 - 150

 

При проведении суточного (холтеровского) мониторирования используется портативный монитор. ЭКГ записывается непрерывно на магнитную ленту с отведении V2 и V5, параллельно больной ведет дневниковые записи, в которых фиксирует время физических нагрузок, приступы стенокардии, сбои ритма и другие неприятные ощущения. Дешифровка производится с помощью компьютера и носит ретроспективный характер. Метод позволяет установить частоту ишемических эпизодов в течение суток, переносимость эмоциональных и физических нагрузок, вьывляет безболевые эпизоды ишемии миокарда. Особенную ценность имеет мониторирование при обследовании больных с тяжелым - III и IV функциональным классом стенокардии (для которых ВЭМ представляет определенную опасность), а также при диагностике спонтанной стенокардии Принцметала.

Реже применяются другие пробы: психоэмоциональная, с гипервентиляцией, холодовая, с изометрической нагрузкой динамометром. Дополнительно могут использоваться фармакологические пробы.

1. Проба с дипиридамолом. Препарат вводится в/в из расчета 0,75  мг/кг массы тела в изотоническом растворе хлорида натрия. В мио­карде в результате его метаболизма образуется большое количество аденозина, обладающего сосудорасширяющим действием. Он вызывает расширение нестенозированных сосудов и отток крови из регио­нов, кровоснабжение которых осуществляется значительно склерозированными коронарными ветвями. Возникает "эффект обкрадывания" с клиническими и ЭКГ признаками ишемии (стенокардия, смещение ST сегмента).

2. Проба с эргометрином. Препарат вводится в/в болюсно (за короткий промежуток времени) в повышающейся дозе: 0,05; 0,2 и 0,3 мг с интервалом в 5 минут и вызывает спазм коронарных сосудов с соответствующими клиническими и ЭКГ изменениями. В последнее время сочетают пробу с дипиридамолом и ЧПЭС, что значительно повышает ее информативность.

Дозированная физическая нагрузка может быть заменена чрезпищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС). Проводится ступенеобразное повышение частоты сердечных сокращений с помощью электростимулятора и пищеводного биполярного электрода, начиная от 100 импульсов в минуту. Каждую минуту частоту импульсов увеличивают на 15, до достижения субмаксимальной ЧСС или появления ЭКГ признаков ишемии миокарда. Функциональный класс стенокардии при проведении ЧПЭС не устанавливается.

Селективная коронарография дает возможность установить диагноз ишемической болезни, уточнить область и степень сужения коронарных сосудов и распространенность процесса. Метод применяется как для верификации и уточнения диагноза, так и для решения вопроса о показании к ангиопластике и об объеме операции. В связи с травматичностью исследования существует ряд противопоказаний:

1)      лихорадочное состояние;

2)      тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3)      сердечная декомпенсация, особенно - при кардиомегалии;

4)      острое нарушение мозгового кровообращения;

5)      выраженная полицитемия;

6)      повышенная чувствительность к препаратам йода.

Рентгенография с электронно-оптическим преобразователем позволяет распознать кальцификацию коронарных сосудов.

Левожелудочковая ангиография (вентрикулография) выявляет сегментарную гипокинезию, с ее помощью определяется фракция выброса, составляющая в норме 57 - 67% объема левого желудочка.

Радионуклеидные методы исследования - сцинтиграфия миокарда- с Т1201 или Те99 благодаря различной фиксации изотопа в нормальной, ишемизированной и некротической ткани позволяет установить локализацию и величину пораженного участка миокарда.

Эхокардиографическое исследование дает информацию о состоянии клапанного аппарата, сократительной способности миокарда, вели­чине полостей сердца, постинфарктных изменениях (аневризма сердца, постинфарктный кардиосклероз, пристеночный тромбоз). При хронической коронарной недостаточности ЭхоКГ выявляет зоны гипокинеза, соответствующие очаговой ишемии. Информативность этих признаков повышается, когда ЭхоКГ проводится во время нагрузочных проб.

Дифференциальный диагноз. Синдром боли в области грудной клетки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кардиальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной патологии. Вместе с тем даже диагностика типичных приступов стенокардии требует распознать их причину, т. к. это может быть не ИБС, а поражение коронарных артерий при ревматизме, сифилисе, периартериите, неспецифическом аортоартериите. Возможны ошибки двоя­кого рода, стенокардия не распознается там, где она есть, и, наоборот, диагноз стенокардии устанавливается при наличии другого, нередко некардиального заболевания, что несет в себе реальную опасность ошибочной тактики лечения и неправильного прогноза заболевания.

Нередко выраженный болевой синдром сопутствует поражению мышцы сердца дистрофического, реже воспалительного характера. Он наблюдается при эндокринных, овариальных расстройствах, заболеваниях щитовидной железы, анемии, интоксикации алкоголем и может сочетаться с нарушениями ритма, увеличением размеров сердца и признаками декомпенсации. Очень важно при этом распознать клинические проявления основного заболевания, обусловившего дистрофию миокарда: синдром нарушения менструального цикла и выра­женные вегетативные проявления - у женщин с дизовариальными нарушениями; изменение личности, вегетативные расстройства, типичный внешний облик больного и увеличение печени - у алкоголиков;

признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза - при заболеваниях щитовидной железы. Кардиалгия у этих больных носит характер колющих, кратковременных и длительных многочасовых болей; локализуется боль чаще слева от грудины и в области верхушки сердца, не имеет четкой связи с физическим напряжением (особенно с ходьбой) и не снимается нитроглицерином. На ЭКГ отмечается изменение фазы реполяризации - конечной части желудочкового комплекса, однако в отличие от стенокардии отрицательный зубец Т редко имеет правиль­ную коронарную форму и изменение его часто не совпадает с усиле­нием болевого синдрома. Редко при дистрофии развивается тяжелая декомпенсация и значительное увеличение размеров сердца, исклю­чение составляет алкогольная дистрофия миокарда и заболевания щи­товидной железы.

Боли, похожие на стенокардию, а иногда и трудно отличимые от нее, наблюдаются у больных с тяжелыми формами поражения миокарда - миокардитом Абрамова-Фидлера и застойной кардиомиопатией. ЭКГ может напоминать изменения при постинфарктном кар­диосклерозе (глубокий Q, отрицательные Т, блокады). Однако боле­вой синдром у этих больных развивается обычно в развернутой ста­дии болезни, на фоне кардиомегалии и тяжелой декомпенсации, в то время как при ИБС стенокардия, как правило, возникает с началом заболевания.

Внекардиальной причиной боли, которая требует дифференциального диагноза со стенокардией, часто бывают заболевания мышц, позвоночника и ребер. Это - синдром передней грудной стенки - травматическое или воспалительное поражение большой грудной мыш­цы; синдром лестничной мышцы - левостороннее сдавление нервно-сосудистого пучка между передней и средней лестничной мышцей и дополнительным шейным или нормальным 1-м ребром; вертеброгенная кардиалгия - интенсивная левосторонняя боль, связанная с меж­позвонковым остеохондрозом в районе 4-го шейного и 1-го грудного позвонков. Боли в этих ситуациях возникают при выполнении работы, движениях в верхнем плечевом поясе, во время сна или длительного нахождения в неудобной позе. Диагноз становится очевидным, если выявляется локальная болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса, груди, при нагрузке на позвоночник (надав­ливая на голову больного), пальпации межреберных промежутков. Синдром Титце - болезненные утолщения в области грудинореберных сочленений слева - так же выявляется при осмотре и пальпации грудной клетки.

Сходные со стенокардией проявления могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта: спазм пищевода, кардиоспазм (ахалазия пищевода), опухоли и дивертикулы пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика затрудняется тем обстоятельством, что положительный эффект часто дает прием нит­роглицерина. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить зависимость болей от приема пищи и положения больного, в кото­ром они возникают. Так, при воспалительных заболеваниях пищевода боль за грудиной сопровождает акт глотания, при грыже пищевод­ного отверстия она возникает в положении больного лежа вскоре после еды, при ахалазии пищевода с приемом пищи может быть не связана, купируется несколькими глотками теплой воды. Окончательно диагноз устанавливается после рентгенологического обследования и эн­доскопии.

Категория: Краткий справочник заболеваний | Добавил: Евгений (20.04.2011)
Просмотров: 20671 | Теги: дифференциальная диагностика, Стенокардия - диагностика, ЭКГ...
Корзина
Ваша корзина пуста
Контакты
357700, г.Кисловодск, пр. Ленина,12/14,(переулок Бородинский, 5) Тел. 8(87937)9-46-85; Тел.сот. 8-962-421-96-09; E-mail: tambukan.ru@mail.ru
Категории раздела
Читаем... [9]
Краткий справочник заболеваний [87]
В данном разделе рассматриваются заболевания, лечение которых проводится на курортах Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск).
Вход на сайт
Поиск
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0