Не использовать для самолечения. Посоветуйтесь с врачом. Министерство
здравоохранения РФ
Тюменская
Государственная Медицинская Академия
Л.Ф. Руднева
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Учебно-методические рекомендации для
студентов
Тюмень
1998 г.
Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук,
заслуженный
врач РФ, профессор
кафедры госпитальной терапии ТГМА.
Утверждено на заседании центрального
координационно-методического совета ТГМА
1998 г.
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Согласно квалификационной
характеристике врача – терапевта он должен владеть диагностикой следующих
заболеваний: ревматический полиартрит,
ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра,
псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти
заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная
"Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13
групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее
время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор.
Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются
заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные
полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью - у носителей HLA -
В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05)
у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской
области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма),
Тюменская область эндемична по глистной
инвазии - описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы
карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического
полиартрита.
Классификация заболеваний суставов:
1. Воспалительные
заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей:
бактерии, вирусы, грибки, простейшие,
глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут
быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный
ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической
этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный,
дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии
наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе,
инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при
споротрихозе (артрит "садовника”), кандидозе и др.
2. Дегенеративно-дистрофические
поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева,
остеохондропатии (врожденная - болезнь Пертеса).
3. Метаболические
поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные
артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и
др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях
соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный
диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз),
при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении
обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях
5. Травматические и
посттравматические артриты.
6. Сочетанные формы.
Воспалительные
заболевания суставов.
Бактериальные полиартриты делят на
гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные
негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (b-гемолитический тип
А, эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных
негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей
в условиях стационара), neisseria menengitidis - диплококк (попадает через дыхательные пути).
Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе,
ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при
внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД -
ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики
бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной
жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90%
нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры
синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы
бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи,
мокроты, кала, мазков из носоглотки.
Ревматический
полиартрит.
Ревматический
полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у
женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на
присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.
Диагностика ревматического полиартрита:
1. Поражение крупных
суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения.
Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.
2. Сочетание
полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).
3. Сочетание
полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема,
ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек
(нефрит).
4. Перенесенная
стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).
5. Положительные
лабораторные тесты: высев b-гемолитического стрептококка группы А (из
зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед),
повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель),
увеличение a2 - глобулинов и
циркулирующих иммунных комплексов.
6. ЭКГ: удлинение PQ
интервала более 0,22 сек.
7. Быстрый
положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением
симптомов полиартрита.
Диагностика палиндромного ревматизма:
1. Повторный острый
рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).
2. Водянка суставов
(холодная опухоль).
3. Отсутствие
признаков эрозивно-деструктивных процессов.
4. Параартикулярные
атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.
5. Сочетание
полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро
исчезающие подкожные узелки).
6. Лабораторные
симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ,
повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора
(1:64) типа Ig M (реже Ig G).
7. Быстрое
исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после
антиревматической терапии.
Ревматоидный
артрит.
Ревматоидный
артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с
характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в
крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с
одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными
проявлениями и с суставными и висцеральными проявлениями.
Пересмотренные (1987) критерии диагностики
ревматоидного артрита
Американской
Ревматологической Ассоциации.
Критерии
|
Значение
|
1. Утренняя скованность.
|
В
суставах и вокруг них не менее 1 часа
|
2. Артрит 3-х или более суставных групп
|
Полиартрит
(с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах (возможны костные
изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные,
локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна
симметричность поражения.
|
3.
Артрит суставов кисти.
|
Отечность
по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные,
пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы.
|
4.
Симметричность артрита.
|
Одновременное
поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких
суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным).
|
5. Ревматоидные узелки.
|
Подкожные
узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг
суставов.
|
6.
РФ в сыворотке крови.
|
Повышенные
титры РФ в сыворотке крови (выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5%
при контрольном исследовании у здоровых).
|
7. Ренгенологические изменения.
|
Типичные
для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии
или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или
в непосредственной близости от них.
|
Примечание.
Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с
1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.
Особенности
течения ревматоидного артрита:
1. Воспалительный
процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз суставов). Характерна
деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная девиация кисти, латеральная
девиация пальцев ног - "ласты моржа”, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера
2. Характерно развитие
эрозивно-деструктивного процесса.
3. Серопозитивный и
серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный фактор положительный у
носителей антигенов HLA - В27 и DR4. Внесуставные
проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.
4. Вовлечение в
процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут быть во всех
тканях):
поражение сосудов
кожи (узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит);
поражение почек
(очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз). По нашим данным
поражение почек у больных ревматоидным полиартритом в Тюменской области
наблюдается в 45,7% случаев с развитием вторичной артериальной гипертонии в
90,5% случаев;
поражение сердца
(миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана,
синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой
лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией,
перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови);
поражение легких
(экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматоидного
артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана);
поражение нервной
системы (вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром);
поражение глаз
(склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена);
поражение крови
(анемия, синдром Фелти: сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией
и лейкопенией).
См.далее: |