Бронхиальная астма - лечение.

Лечение бронхиальной астмы должно быть длительным и посто­янным. Вместе с тем необходима индивидуализация лечения в зави­симости от формы болезни, особенностей патогенеза и фазы заболе­вания.

Задачей лечения бронхиальной астмы является поддержание мак­симально высокого качества жизни пациентов, длительного сохране­ния вентиляции легких на необходимом уровне.

Достижение такого состояния возможно только при активном участии больного в лечебном процессе. Поэтому необходима доста­точная информированность пациентов о своем заболевании. Больной должен знать о причинах и характере своего заболевания, основных механизмах нарушения бронхиальной проходимости и действии ле­карственных препаратов при этом, должен владеть правильной тех­никой ингаляционной терапии. Очень важно научить больного мето­дам самоконтроля за заболеванием (ведение дневника самонаблюде­ния, мониторирование бронхиальной проходимости при помощи ин­дивидуального пикфлоуметра). Больной бронхиальной астмой должен осознать, что вылечить болезнь в биологическом смысле невозмож­но, но можно эффективно контролировать ее.

Так как у большинства больных бронхиальной астмой заболева­ние связано с экзогенным воздействием на бронхиальное дерево, то в лечебной программе большое значение имеет устранение вредных факторов внешней среды. С этой целью необходимо:

- поддержание чистоты воздуха в жилище;

- борьба с домашней пылью (удаление ковров из спальни, отказ от пуховых и перьевых подушек и матрацев, стирка постельного бе­лья с кипячением и другое);

- отказ от содержания в жилых помещениях домашних живот­ных, птиц, аквариумных рыб;

- гипоаллергенная диета.

Кроме того, необходимо устранение или резкое ограничение не­специфических раздражающих факторов - различные аэрозоли, про­фессиональные воздушные загрязнения, табачный дым. Элементом профилактики обострения астмы является предотвращение респира­торных вирусных инфекций.

Основой медикаментозного лечения бронхиальной астмы в со­ответствии с современным пониманием патофизиологии заболевания является применение препаратов противовоспалительного действия. Эффект действия этих средств проявляется не сразу, но их применение ведет в подавлению воспалительного процесса в бронхах и продолжительному уменьшению симптомов заболевания. Они не купируют приступа удушья, а используются для предупреждения разви­тия бронхоспазма. Поэтому противовоспалительные средства должны применяться при любой форме астмы постоянно, даже при отсутствии клинически очерченных симптомов.

Наряду с противовоспалительным лечением в большинстве слу­чаев имеется необходимость применения лекарственных средств спаз­молитического действия (уменьшающих или отменяющих бронхиаль­ную обструкцию). Эти препараты не воздействуют на сущность бо­лезни (воспаление), а только купируют приступ удушья.

При лечении бронхиальной астмы предпочтительнее вводить ле­карственные препараты путем ингаляций. Это обеспечивает непосред­ственное проникновение препарата в место основного процесса, увеличивает эффективность его действия при меньшей дозе лекарства.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

К ним относятся кромолин-натрий, недокромил натрия, кортикостероиды.

Кромолин-натрий (хромогликат) - тормозит активацию и дегрануляцию тучных клеток, эозинофилов, тормозит рефлекторный бронхоспазм (неврогенный механизм). Оказывает противовоспалительное действие при длительном применении. Предотвращает появление послеаллергенного бронхоспазма и бронхиальную обструкцию после фи­зической нагрузки. Выпускается в виде препаратов:

Интал - капсулы с содержанием порошкообразного вещества по 20 мг, для ингаляций с помощью специального ингалятора - "Спин-халер".

Кромоген - аэрозоль в дозаторе по 5 мг/доза. Используется по 1 дозе 4 раза в день.

В качестве побочных эффектов указанных препаратов можно от­метить появление кашля после ингаляции.

Недокромил натрия - новый противовоспалительный препарат, в 4-10 раз превосходящий кромолин-натрий по способности предот­вращать бронхоспастическую реакцию. Механизм его действия свя­зан с ингибированием активации и выхода медиаторов из различных клеток воспаления. Оказывает защитное действие в отношении анти­генных раздражителей, физических и химических факторов, при нейрогенном воздействии. Препарат рекомендуется для длительного при­менения, развитие эффекта - постепенное. Не рекомендуется приме­нять беременным и женщинам в период кормления грудью.

Препарат недокромила натрия - тайлед - аэрозоль в дозаторе -4 мг/доза. По 1 дозе 2-4 раза в день. При тяжелом течении заболева­ния может рекомендоваться временное увеличение дозы в 2 раза в начале лечения (до получения эффекта).

Кортикостероиды (КС) - группа наиболее эффективных проти­вовоспалительных средств. Введение КС перед провокацией аллерге­ном подавляет поздний бронхоспазм, но не действует на раннюю реакцию.

Длительный пероральный или парентеральный (системный) при­ем КС в суточной дозе более 10 мг преднизолона чреват развитием побочных эффектов - синдромом Кушинга, стероидный диабет, васкулит, ожирение, язвы желудочно-кишечного тракта и др. Минимум побочных эффектов на системное введение КС отмечается при ко­ротком курсе лечения. Поэтому такая схема введения целесообразна при выраженном обострении астмы. При необходимости длительного перорального приема глюкокортикоидов при бронхиальной астме ча­стоту и выраженность побочных эффектов можно уменьшить при на­значении их с интервалом через день. Такая схема основана на том, что антиастматический эффект КС длится 48 часов, а подавление ими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проходит через 24 часа. Поэтому лечение проводят приемом двойной дозы препарата 1 раз в два дня.

Местное применение КС - ингаляционные формы - дает значи­тельно меньше побочных эффектов. Вместе с тем ингаляционные глюкокортикоиды не способны купировать приступ удушья.

В лечении бронхиальной астмы следует отдавать предпочтение ингаляционным стероидам, даже если некоторым больным их будет недостаточно. В таких случаях высокие дозы ингаляционных стероидов следует сочетать с низкими дозами пероральных КС. При дли­тельном приеме ингаляционных КС обострение астмы предпочтитель­нее лечить короткими курсами пероральных (или парентеральных) КС. Схема лечения ингаляционными кортикоидами предусматривает дос­таточно высокую начальную дозу с последующим ее снижением.

Препараты ингаляционных КС:

Беклометазона дипропионат (бекотид, беклокорт, альдецин, бекломет, беклазон) 50 и 250 мкг/доза.

Будесонид (пульмикорт) 50 - 200 мкт/доза. Применяются 2-4 раза в день, дозы 200 - 1000 мкг/сутки (в тяжелых случаях до 2000 мкг/сутки).

Ингакорт (флунизолид) 0,25 мг/доза. Применяется по 2 дозы 2 раза в день. Побочные явления: кандидоз полости рта, дисфония (охриплость голоса). Опасность развития кандидоза значительно уменьшается при полоскании полости рта сразу после ингаляции.

СРЕДСТВА СПАЗМОЛИТИЧЕСКОГО (БРОНХОЛИТИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся симпатомиметики, метилксантины, антихолинергические препараты.

 Симпатомиметики предотвращают развитие немедленной бронхоконстрикции, но не предупреждают замедленную (позднюю) аст­матическую реакцию.

Ингаляции симпатомиметиков должны применяться не чаще 3-4 раз в день. Регулярное длительное использование симпатомиметиков может привести к ухудшению течения астмы.

Симпатомиметики по действию на адренорецепторы разделяют на:

1) стимуляторы а- и β1-2-адренорецепторов: адреналин, эфедрин;

2) стимуляторы β1-2-адренорецепторов: изадрин, эуспиран, новодрин и др.;

3) селективные β2-адреностимуляторы: алупент, астмопент, беротек.

При избыточном применении неселективных адреностимуляторов может развиться синдром "рикошета" - усиление бронхоспазма в результате накопления продуктов метаболизма адреномиметиков, вы­зывающих блокаду β2-адренорецепторов. Для лечения бронхиальной астмы более эффективно использование селективных β2-адрености-муляторов, обеспечивающих выраженное бронхолитическое действие при почти полном отсутствии кардиотоксического действия. Однако и их использование в больших количествах приводит к обратному эф­фекту - усилению обструкции в результате синдрома "запирания" (отек слизистой оболочки бронхов вследствие выраженной вазодилатации). В период обострения бронхиальной астмы усиливается кардиотоксическое действие симпатомиметиков. Следует помнить, что с возрас­том (особенно у пожилых и старых больных) чувствительность к β-адреностимуляторам снижается, в то же время усиливается аритмогенное действие адреномиметиков. Механизм бронхолитического действия этих препаратов связан с повышением внутриклеточного со­держания цАМФ. Действуют β-адреномиметики преимущественно на рецепторы мелких бронхов. В настоящее, время появились β2-миметики пролонгированного действия (до 12 часов) - сальмотерол, формотерол. Они должны быть наиболее эффективны для предотвраще­ния ночного удушья, однако место их в лечении астмы еще не уста­новлено.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецеп­торы в бронхах, снижают стимуляцию блуждающего нерва, тем са­мым способствуют бронходилатации.

Среди холинолитиков наиболее распространенным препаратом является атропин и другие алкалоиды этой группы. В обычных дозах эти средства обладают выраженными побочными эффектами -уменьшают секрецию и сгущают бронхиальный секрет, и поэтому само­стоятельного значения в лечении бронхиальной астмы не имеют. Счита­ется, что холинолитики действуют преимущественно на крупные бронхи.

В клинической практике используются комбинированные лекар­ственные средства, содержащие в своем составе алкалоиды группы атропина: солутан, антастман, астматол. Лучшим препартом этой груп­пы является атровент(аэрозоль 20 мкг/доза), который применяется по 2 вдоха через 6-8 часов. Созданы препараты комбинированного действия: сочетание β2 -агониста с антихолинергическим средством:

Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид).

Дитек - аэрозоль, сочетающий бронхолитический и противовос­палительный эффект (фенотерол + динатрия хромогликат).

Ксантиновые (метилксантиновые) препараты - теофиллин, эуфиллин, дипрофиллин - являются ингибиторами фосфодиэстеразы, замед­ляя дегрануляцию цАМФ, тучных клеток и базофилов, предотвраща­ют спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, метилксантины бло­кируют аденозиновые рецепторы, вероятно, ингибируют мобилизацию внутриклеточного Са^, стимулируют выделение катехоламинов над­почечниками, активность цилиарной системы бронхов и тормозят вли­яние простагландинов на бронхи.

В последние годы появились препараты теофиллина пролон­гированного действия (ретафил, теопек, теодур, филаконтин и др.). С их помощью можно более стабильно поддерживать эффектив­ную концентрацию препарата в крови и снизить их токсический эф­фект. Пролонгированное действие указанных медикаментов имеет особое значение для профилактики ночных приступов удушья, так как терапевтическая концентрация теофиллина поддерживается в течение 10 - 12 часов. Пролонгированные препараты способны предупредить приступ удушья в ответ на физическую нагрузку.

В отличие от симпатомиметиков метилксантины минимально уг­нетают раннюю реакцию бронхов на антиген, но вызывают почти пол­ную блокаду поздней астматической реакции.

Эффект ксантинов зависит от концентрации вещества в плазме крови: отчетливая бронходилатация отмечается только при концент­рации от 10 мг/л до 20 мг/л. Превышение этой концентрации, осо­бенно выше 35 мг/л, приводит к значительному усилению побочных эффектов. К последним относятся тошнота, рвота, изжога, понос, го­ловная боль, раздражительность, бессонница, лихорадка, гипоглике­мия, гипотензия, сердечные аритмии, судороги, нарушение мозговых функций и даже смерть. Такие симптомы, как нарушение функций желудочно-кишечного тракта, бессонница и сердечные аритмии, мо­гут возникать и при терапевтических концентрациях препарата в кро­ви. Важно помнить, что нет линейной связи между дозой и сыворо­точной концентрацией (увеличение дозы на 25% может привести к 50%-ному повышению концентрации в крови).

Доза ксантинов должна быть снижена:

- при заболеваниях печени;

- при правожелудочковой сердечной недостаточности;

- при вирусных инфекциях.

У курильщиков доза ксантинов должна быть повышена.

Кроме того, для профилактического лечения бронхиальной аст­мы могут использоваться препараты из группы протекторов тучных клеток - кетотифен, задитен. Это антигистаминовые средства, они воздействуют на раннюю и позднюю бронхоспастическую реакцию, предотвращают развитие блокады β2-адренорецепторов. Основные по­бочные эффекты - седативное действие, стимуляция аппетита, увели­чение массы тела.

Кетотифен (задитен) - капсулы и таблетки 0,001. Применяются длительно по 1 мг 1-2 раза в день.

Тактика лечения бронхиальной астмы основывается на оценке тя­жести течения астмы, показателей бронхиальной проходимости. Так, уменьшение значений пикфлоуметрии ниже 50% от индивидуальной нормы говорит о тяжести обструкции. Значения ПФМ меньше 100 л/мин свидетельствуют о необходимости срочной госпитализации. Колеба­ния ПФМ в течение дня более 20% являются показателем недоста­точного контроля заболевания.

Для эффективного лечения бронхиальной астмы необходимо обя­зательное прекращение курения.

При аллергической астме вне периода обострения (при установ­ленном аллергене) показана специфическая гипосенсибилизация.

Больному с редкими и легкими проявлениями астмы в виде эпи­зодов дыхательного дискомфорта не чаще 1 раза в неделю не требует­ся постоянного лечения, достаточно симптоматического приема бронходилататоров короткого действия внутрь или в ингаляциях.

Более частые симптомы и (или) продолжительная обструкция (по данным ПФМ или другим) требуют постоянного лечения. Важ­ные показатели степени тяжести астмы - нарушение сна, ограниче­ние дееспособности (работа, учеба, игры) из-за дыхательных симпто­мов.

Соответственно тяжести течения Международным соглашением по диагностике и лечению бронхиальной астмы выделяют 4 ступени  лечении заболевания. Стабилизация течения астмы, исчезновение симптомов являются основанием для перевода фармакологического лечения на более низкую ступень. Отсутствие эффекта или ухудше­ние в течении астмы являются показанием для перехода на более вы­сокую ступень лечения.

Ступень I - легкое течение астмы:

- симпатомиметики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в неделю;

- спазмолитики (β2-агонисты) или интал перед физической на­грузкой, предстоящим воздействием аллергена, перед выходом на хо­лод (можно использовать комбинированный препарат дитек).

Ступень II- астма средней тяжести:

- обязательное ежедневное применение противовоспалительных препаратов: кромолин-натрий, недокромил натрия или ингаляцион­ных КС по 200 - 500 мкг/сутки;

- при необходимости доза ингаляционных стероидов может быть увеличена до 400 - 750 мкг/сутки;

- ингаляционные β2-агонисты короткого действия, вводимые "по требованию", но не чаще 3-4 раз в день;

- возможно применение пролонгированных бронхолитиков.

Ступень III- астма средней тяжести, но с частыми ночными симптомами:

- ингаляционные КС ежедневно 800 - 1000 мкг/сутки (более 1000 мкг - только под наблюдением специалиста);

- пролонгированные теофиллины, пероральные рд-агонисты дли­тельного действия, возможно - ингаляционные холинолитики;

- ингаляционные (β2--агонисты короткого действия "по требова­нию", не чаще 3-4 раз в день.

Ступень IV- тяжелая астма:

- ингаляционные КС 800 - 1000 мкг/сутки и более (до 2000 мкг/ сутки);

- пролонгированные теофиллины и/или (^-адреномиметики;

- ингаляционные β2 -агонисты короткого действия, ингаляцион­ные холинолитики не чаще 3-4 раз в день;

- системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально).

Для восстановления бронхиальной проходимости назначают так­же отхаркивающие средства, способствующие уменьшению вязкости мокроты. Наиболее эффективны при астме препараты йода (при ус­ловии хорошей переносимости).

При инфекционно-зависимой астме и только при наличии яв­ных признаков активной инфекции могут применяться антибактери­альные препараты. Следует отметить, что антибиотики показаны боль­ным бронхиальной астмой значительно реже, чем их назначают.

В комплексной терапии бронхиальной астмы в последние годы с успехом применяются методы экстракорпоральной терапии - плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция. С их помощью можно быстро пре­кратить очередное обострение болезни, улучшить переносимость ле­карственных средств, уменьшить их дозу.

В период стабилизации состояния больного атопической астмой должны проводиться:

- элиминационные мероприятия (устранение аллергена);

- специфическая гипосенсибилизация;

- разгрузочно-диетическая терапия;

- спелеотерапия (лечение в соляных шахтах).

При инфекционно-зависимой астме обязательно санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой.

В период ремиссии бронхиальной астмы широко используются методы немедикаментозного лечения: разгрузочно-диетическая тера­пия (РДТ), психотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, баротерапия и спелеотерапия.

Для лечения астмы физического усилия эффективно примене­ние интала, антагонистов кальция. При этой форме астмы КС неэф­фективны.

Выявление аутоиммунных нарушений требует назначения имму-номодуляторов. У больных с выраженными нервно-психическими на­рушениями применяют различные виды психотерапии, иглорефлек-сотерапию, седативные препараты и антидепрессанты.