Бронхиальная астма - лечение.
Лечение бронхиальной астмы должно быть длительным и постоянным. Вместе с тем необходима индивидуализация лечения в зависимости от формы болезни, особенностей патогенеза и фазы заболевания. Задачей лечения бронхиальной астмы является поддержание максимально высокого качества жизни пациентов, длительного сохранения вентиляции легких на необходимом уровне. Достижение такого состояния возможно только при активном участии больного в лечебном процессе. Поэтому необходима достаточная информированность пациентов о своем заболевании. Больной должен знать о причинах и характере своего заболевания, основных механизмах нарушения бронхиальной проходимости и действии лекарственных препаратов при этом, должен владеть правильной техникой ингаляционной терапии. Очень важно научить больного методам самоконтроля за заболеванием (ведение дневника самонаблюдения, мониторирование бронхиальной проходимости при помощи индивидуального пикфлоуметра). Больной бронхиальной астмой должен осознать, что вылечить болезнь в биологическом смысле невозможно, но можно эффективно контролировать ее. Так как у большинства больных бронхиальной астмой заболевание связано с экзогенным воздействием на бронхиальное дерево, то в лечебной программе большое значение имеет устранение вредных факторов внешней среды. С этой целью необходимо: - поддержание чистоты воздуха в жилище; - борьба с домашней пылью (удаление ковров из спальни, отказ от пуховых и перьевых подушек и матрацев, стирка постельного белья с кипячением и другое); - отказ от содержания в жилых помещениях домашних животных, птиц, аквариумных рыб; - гипоаллергенная диета. Кроме того, необходимо устранение или резкое ограничение неспецифических раздражающих факторов - различные аэрозоли, профессиональные воздушные загрязнения, табачный дым. Элементом профилактики обострения астмы является предотвращение респираторных вирусных инфекций. Основой медикаментозного лечения бронхиальной астмы в соответствии с современным пониманием патофизиологии заболевания является применение препаратов противовоспалительного действия. Эффект действия этих средств проявляется не сразу, но их применение ведет в подавлению воспалительного процесса в бронхах и продолжительному уменьшению симптомов заболевания. Они не купируют приступа удушья, а используются для предупреждения развития бронхоспазма. Поэтому противовоспалительные средства должны применяться при любой форме астмы постоянно, даже при отсутствии клинически очерченных симптомов. Наряду с противовоспалительным лечением в большинстве случаев имеется необходимость применения лекарственных средств спазмолитического действия (уменьшающих или отменяющих бронхиальную обструкцию). Эти препараты не воздействуют на сущность болезни (воспаление), а только купируют приступ удушья. При лечении бронхиальной астмы предпочтительнее вводить лекарственные препараты путем ингаляций. Это обеспечивает непосредственное проникновение препарата в место основного процесса, увеличивает эффективность его действия при меньшей дозе лекарства.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА К ним относятся кромолин-натрий, недокромил натрия, кортикостероиды. Кромолин-натрий (хромогликат) - тормозит активацию и дегрануляцию тучных клеток, эозинофилов, тормозит рефлекторный бронхоспазм (неврогенный механизм). Оказывает противовоспалительное действие при длительном применении. Предотвращает появление послеаллергенного бронхоспазма и бронхиальную обструкцию после физической нагрузки. Выпускается в виде препаратов: Интал - капсулы с содержанием порошкообразного вещества по 20 мг, для ингаляций с помощью специального ингалятора - "Спин-халер". Кромоген - аэрозоль в дозаторе по 5 мг/доза. Используется по 1 дозе 4 раза в день. В качестве побочных эффектов указанных препаратов можно отметить появление кашля после ингаляции. Недокромил натрия - новый противовоспалительный препарат, в 4-10 раз превосходящий кромолин-натрий по способности предотвращать бронхоспастическую реакцию. Механизм его действия связан с ингибированием активации и выхода медиаторов из различных клеток воспаления. Оказывает защитное действие в отношении антигенных раздражителей, физических и химических факторов, при нейрогенном воздействии. Препарат рекомендуется для длительного применения, развитие эффекта - постепенное. Не рекомендуется применять беременным и женщинам в период кормления грудью. Препарат недокромила натрия - тайлед - аэрозоль в дозаторе -4 мг/доза. По 1 дозе 2-4 раза в день. При тяжелом течении заболевания может рекомендоваться временное увеличение дозы в 2 раза в начале лечения (до получения эффекта). Кортикостероиды (КС) - группа наиболее эффективных противовоспалительных средств. Введение КС перед провокацией аллергеном подавляет поздний бронхоспазм, но не действует на раннюю реакцию. Длительный пероральный или парентеральный (системный) прием КС в суточной дозе более 10 мг преднизолона чреват развитием побочных эффектов - синдромом Кушинга, стероидный диабет, васкулит, ожирение, язвы желудочно-кишечного тракта и др. Минимум побочных эффектов на системное введение КС отмечается при коротком курсе лечения. Поэтому такая схема введения целесообразна при выраженном обострении астмы. При необходимости длительного перорального приема глюкокортикоидов при бронхиальной астме частоту и выраженность побочных эффектов можно уменьшить при назначении их с интервалом через день. Такая схема основана на том, что антиастматический эффект КС длится 48 часов, а подавление ими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проходит через 24 часа. Поэтому лечение проводят приемом двойной дозы препарата 1 раз в два дня. Местное применение КС - ингаляционные формы - дает значительно меньше побочных эффектов. Вместе с тем ингаляционные глюкокортикоиды не способны купировать приступ удушья. В лечении бронхиальной астмы следует отдавать предпочтение ингаляционным стероидам, даже если некоторым больным их будет недостаточно. В таких случаях высокие дозы ингаляционных стероидов следует сочетать с низкими дозами пероральных КС. При длительном приеме ингаляционных КС обострение астмы предпочтительнее лечить короткими курсами пероральных (или парентеральных) КС. Схема лечения ингаляционными кортикоидами предусматривает достаточно высокую начальную дозу с последующим ее снижением. Препараты ингаляционных КС: Беклометазона дипропионат (бекотид, беклокорт, альдецин, бекломет, беклазон) 50 и 250 мкг/доза. Будесонид (пульмикорт) 50 - 200 мкт/доза. Применяются 2-4 раза в день, дозы 200 - 1000 мкг/сутки (в тяжелых случаях до 2000 мкг/сутки). Ингакорт (флунизолид) 0,25 мг/доза. Применяется по 2 дозы 2 раза в день. Побочные явления: кандидоз полости рта, дисфония (охриплость голоса). Опасность развития кандидоза значительно уменьшается при полоскании полости рта сразу после ингаляции. СРЕДСТВА СПАЗМОЛИТИЧЕСКОГО (БРОНХОЛИТИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ К ним относятся симпатомиметики, метилксантины, антихолинергические препараты. Симпатомиметики предотвращают развитие немедленной бронхоконстрикции, но не предупреждают замедленную (позднюю) астматическую реакцию. Ингаляции симпатомиметиков должны применяться не чаще 3-4 раз в день. Регулярное длительное использование симпатомиметиков может привести к ухудшению течения астмы. Симпатомиметики по действию на адренорецепторы разделяют на: 1) стимуляторы а- и β1-2-адренорецепторов: адреналин, эфедрин; 2) стимуляторы β1-2-адренорецепторов: изадрин, эуспиран, новодрин и др.; 3) селективные β2-адреностимуляторы: алупент, астмопент, беротек. При избыточном применении неселективных адреностимуляторов может развиться синдром "рикошета" - усиление бронхоспазма в результате накопления продуктов метаболизма адреномиметиков, вызывающих блокаду β2-адренорецепторов. Для лечения бронхиальной астмы более эффективно использование селективных β2-адрености-муляторов, обеспечивающих выраженное бронхолитическое действие при почти полном отсутствии кардиотоксического действия. Однако и их использование в больших количествах приводит к обратному эффекту - усилению обструкции в результате синдрома "запирания" (отек слизистой оболочки бронхов вследствие выраженной вазодилатации). В период обострения бронхиальной астмы усиливается кардиотоксическое действие симпатомиметиков. Следует помнить, что с возрастом (особенно у пожилых и старых больных) чувствительность к β-адреностимуляторам снижается, в то же время усиливается аритмогенное действие адреномиметиков. Механизм бронхолитического действия этих препаратов связан с повышением внутриклеточного содержания цАМФ. Действуют β-адреномиметики преимущественно на рецепторы мелких бронхов. В настоящее, время появились β2-миметики пролонгированного действия (до 12 часов) - сальмотерол, формотерол. Они должны быть наиболее эффективны для предотвращения ночного удушья, однако место их в лечении астмы еще не установлено. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы в бронхах, снижают стимуляцию блуждающего нерва, тем самым способствуют бронходилатации. Среди холинолитиков наиболее распространенным препаратом является атропин и другие алкалоиды этой группы. В обычных дозах эти средства обладают выраженными побочными эффектами -уменьшают секрецию и сгущают бронхиальный секрет, и поэтому самостоятельного значения в лечении бронхиальной астмы не имеют. Считается, что холинолитики действуют преимущественно на крупные бронхи. В клинической практике используются комбинированные лекарственные средства, содержащие в своем составе алкалоиды группы атропина: солутан, антастман, астматол. Лучшим препартом этой группы является атровент(аэрозоль 20 мкг/доза), который применяется по 2 вдоха через 6-8 часов. Созданы препараты комбинированного действия: сочетание β2 -агониста с антихолинергическим средством: Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид). Дитек - аэрозоль, сочетающий бронхолитический и противовоспалительный эффект (фенотерол + динатрия хромогликат). Ксантиновые (метилксантиновые) препараты - теофиллин, эуфиллин, дипрофиллин - являются ингибиторами фосфодиэстеразы, замедляя дегрануляцию цАМФ, тучных клеток и базофилов, предотвращают спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, метилксантины блокируют аденозиновые рецепторы, вероятно, ингибируют мобилизацию внутриклеточного Са^, стимулируют выделение катехоламинов надпочечниками, активность цилиарной системы бронхов и тормозят влияние простагландинов на бронхи. В последние годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия (ретафил, теопек, теодур, филаконтин и др.). С их помощью можно более стабильно поддерживать эффективную концентрацию препарата в крови и снизить их токсический эффект. Пролонгированное действие указанных медикаментов имеет особое значение для профилактики ночных приступов удушья, так как терапевтическая концентрация теофиллина поддерживается в течение 10 - 12 часов. Пролонгированные препараты способны предупредить приступ удушья в ответ на физическую нагрузку. В отличие от симпатомиметиков метилксантины минимально угнетают раннюю реакцию бронхов на антиген, но вызывают почти полную блокаду поздней астматической реакции. Эффект ксантинов зависит от концентрации вещества в плазме крови: отчетливая бронходилатация отмечается только при концентрации от 10 мг/л до 20 мг/л. Превышение этой концентрации, особенно выше 35 мг/л, приводит к значительному усилению побочных эффектов. К последним относятся тошнота, рвота, изжога, понос, головная боль, раздражительность, бессонница, лихорадка, гипогликемия, гипотензия, сердечные аритмии, судороги, нарушение мозговых функций и даже смерть. Такие симптомы, как нарушение функций желудочно-кишечного тракта, бессонница и сердечные аритмии, могут возникать и при терапевтических концентрациях препарата в крови. Важно помнить, что нет линейной связи между дозой и сывороточной концентрацией (увеличение дозы на 25% может привести к 50%-ному повышению концентрации в крови). Доза ксантинов должна быть снижена: - при заболеваниях печени; - при правожелудочковой сердечной недостаточности; - при вирусных инфекциях. У курильщиков доза ксантинов должна быть повышена. Кроме того, для профилактического лечения бронхиальной астмы могут использоваться препараты из группы протекторов тучных клеток - кетотифен, задитен. Это антигистаминовые средства, они воздействуют на раннюю и позднюю бронхоспастическую реакцию, предотвращают развитие блокады β2-адренорецепторов. Основные побочные эффекты - седативное действие, стимуляция аппетита, увеличение массы тела. Кетотифен (задитен) - капсулы и таблетки 0,001. Применяются длительно по 1 мг 1-2 раза в день. Тактика лечения бронхиальной астмы основывается на оценке тяжести течения астмы, показателей бронхиальной проходимости. Так, уменьшение значений пикфлоуметрии ниже 50% от индивидуальной нормы говорит о тяжести обструкции. Значения ПФМ меньше 100 л/мин свидетельствуют о необходимости срочной госпитализации. Колебания ПФМ в течение дня более 20% являются показателем недостаточного контроля заболевания. Для эффективного лечения бронхиальной астмы необходимо обязательное прекращение курения. При аллергической астме вне периода обострения (при установленном аллергене) показана специфическая гипосенсибилизация. Больному с редкими и легкими проявлениями астмы в виде эпизодов дыхательного дискомфорта не чаще 1 раза в неделю не требуется постоянного лечения, достаточно симптоматического приема бронходилататоров короткого действия внутрь или в ингаляциях. Более частые симптомы и (или) продолжительная обструкция (по данным ПФМ или другим) требуют постоянного лечения. Важные показатели степени тяжести астмы - нарушение сна, ограничение дееспособности (работа, учеба, игры) из-за дыхательных симптомов. Соответственно тяжести течения Международным соглашением по диагностике и лечению бронхиальной астмы выделяют 4 ступени лечении заболевания. Стабилизация течения астмы, исчезновение симптомов являются основанием для перевода фармакологического лечения на более низкую ступень. Отсутствие эффекта или ухудшение в течении астмы являются показанием для перехода на более высокую ступень лечения. Ступень I - легкое течение астмы: - симпатомиметики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в неделю; - спазмолитики (β2-агонисты) или интал перед физической нагрузкой, предстоящим воздействием аллергена, перед выходом на холод (можно использовать комбинированный препарат дитек). Ступень II- астма средней тяжести: - обязательное ежедневное применение противовоспалительных препаратов: кромолин-натрий, недокромил натрия или ингаляционных КС по 200 - 500 мкг/сутки; - при необходимости доза ингаляционных стероидов может быть увеличена до 400 - 750 мкг/сутки; - ингаляционные β2-агонисты короткого действия, вводимые "по требованию", но не чаще 3-4 раз в день; - возможно применение пролонгированных бронхолитиков. Ступень III- астма средней тяжести, но с частыми ночными симптомами: - ингаляционные КС ежедневно 800 - 1000 мкг/сутки (более 1000 мкг - только под наблюдением специалиста); - пролонгированные теофиллины, пероральные рд-агонисты длительного действия, возможно - ингаляционные холинолитики; - ингаляционные (β2--агонисты короткого действия "по требованию", не чаще 3-4 раз в день. Ступень IV- тяжелая астма: - ингаляционные КС 800 - 1000 мкг/сутки и более (до 2000 мкг/ сутки); - пролонгированные теофиллины и/или (^-адреномиметики; - ингаляционные β2 -агонисты короткого действия, ингаляционные холинолитики не чаще 3-4 раз в день; - системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально). Для восстановления бронхиальной проходимости назначают также отхаркивающие средства, способствующие уменьшению вязкости мокроты. Наиболее эффективны при астме препараты йода (при условии хорошей переносимости). При инфекционно-зависимой астме и только при наличии явных признаков активной инфекции могут применяться антибактериальные препараты. Следует отметить, что антибиотики показаны больным бронхиальной астмой значительно реже, чем их назначают. В комплексной терапии бронхиальной астмы в последние годы с успехом применяются методы экстракорпоральной терапии - плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция. С их помощью можно быстро прекратить очередное обострение болезни, улучшить переносимость лекарственных средств, уменьшить их дозу. В период стабилизации состояния больного атопической астмой должны проводиться: - элиминационные мероприятия (устранение аллергена); - специфическая гипосенсибилизация; - разгрузочно-диетическая терапия; - спелеотерапия (лечение в соляных шахтах). При инфекционно-зависимой астме обязательно санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой. В период ремиссии бронхиальной астмы широко используются методы немедикаментозного лечения: разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), психотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, баротерапия и спелеотерапия. Для лечения астмы физического усилия эффективно применение интала, антагонистов кальция. При этой форме астмы КС неэффективны. Выявление аутоиммунных нарушений требует назначения имму-номодуляторов. У больных с выраженными нервно-психическими нарушениями применяют различные виды психотерапии, иглорефлек-сотерапию, седативные препараты и антидепрессанты. |